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保险合同理赔起纷争?争议聚焦是否如实告知

栏目:都市热点    来源:互联网    作者:苏婉蓉    发布时间:2016-09-01 00:19

中国吉林网讯 记者 曹逸群 通讯员 张玉卓 田瑞购置人身保险合同,产生商定重大疾病却理赔遭拒。吉林省农安县人民法院日前审理了这样一起保险合同案件,依据庭审中查明的事实,法官认定投保人实行照实告诉责任,判令保险公司支付保险金。

被保险人产生疾病受益人索赔遭拒

2012年6月,李爱萍(化名)在某保险公司购置一份保险。保险单商定被保险人为王德胜(化名),受益人为李爱萍,保险险种为祥瑞至尊分身保险(分红型)及附加08按期重大疾病保险,保险期间为2012年6月22日零时起至2032年6月21日二十四时止。其中附加08按期重大疾病保险商定被保险人于合同失效之日起一年后,由合同认可医院的专科医生确诊首次产生合同所指的重大疾病,保险公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金,保险合同终止。

2014年5月,王德胜因右上腹部不适在农安县人民医院住院医治。《出院记载》载明患者主诉中断性右上腹部不适3个月,家中伴发烧3天,现病史该患于3个月前无显著诱因出现右上腹部不适,到吉林省肿瘤医院诊治,明确诊断为“原发性肝癌,肝炎后肝硬化乙型失代偿期”,未予任何医治,回家静养。农安县人民医院出院初步诊断为:1、原发性肝癌;2、肝炎后肝硬化乙型失代偿期;3、胆囊炎;4、布鲁士杆菌病。住院期间,王德胜共消费医疗费29188.34元。

出院后,李爱萍向保险公司请求理赔,称己方已按合同商定如数交纳保险费,且王德胜所患的肝癌属于投保的重大疾病范围,保险公司应按合同商定赔付50000元保险金。

保险公司则以投保人故意不照实告诉为由,作出不给付保险金同时消除保单项下一切合同其实不退还保险费的决定,于2014年7月25日将决定送达给李爱萍和王德胜。

证据缺乏保险金如数给付

缘由是请求理赔遭拒,李爱萍、王德胜向农安县人民法院告状,要求确认两边签署的保险合同有用,要求原告保险公司持续实行合同,立刻给付保险金50000元。

在庭审中,保险公司辩论称,原告属于隐瞒病情带病投保,没有实行告诉责任。因王德胜住院病历的《出院记载》中记载,“该患为中年男性,病程长,既往乙肝病史3年余,有病羊接触史。因中断性右上腹部不适3个月,加重伴发烧3天出院。”这与《出院记载》中载明的“病史为3个月前”出现抵触。

法院经审理查明,原告辩论称原告没有实行照实告诉责任,系依据王德胜住院病历中的《出院记载》。《出院记载》载明的“乙肝病史3年余”与患者出院主诉不符。但是,原告保险公司业务员出庭证实,农安县人民医院住院医师认可系其在《出院记载》中表述错误而至。另外,病历中载明“病史3个月”依据的是吉林省肿瘤医院的检验单,而《出院记载》载明“病史3年余”没有任何依据。原告在保险合同签署前后,没有组织被保险人进行体检,也不能够提供被保险人此前在医院诊治的证实材料。

庭审中,王德胜的工友、邻居近十人出庭证实,王德胜在2014年发现生病前一直在外打工,未发现其得了疾病。

综上,农安县人民法院判决两边签署的祥瑞至尊分身保险合同有用,应持续实行;两边签署的08按期重大疾病保险合同有用,原告保险公司应向原告王德胜支付保险金50000元,该款给付后,保险合同终止。

宣判后,保险公司已给付保险金,未上诉。

【法官后语】

本案主审法官何妍讲到,本案的争议核心在于投保人是不是实行了照实告诉责任。原告保险公司在保险合同签署前后,没有组织被保险人进行体检,在庭审中也不能够提供被保险人此前曾到医院诊治过的任何证实材料。所以,保险公司提出原告未实行告诉责任的辩护缘由缺乏事实依据,法院未予赞同。

何妍法官提示,投保人在签署保险合同前,应细心浏览保险公司出具的每份文件,具体了解文件内容并作充足考虑后,决定是不是签署合同。若投珍重大疾病险,应在被保险人出院医治时向医院提供精确的个人信息(姓名及身份证号等),并对医院要求患者和家眷签字确认的内容认真审核,缘由是这些文件是产生保险事故后,保险公司核保的重要资料。保险公司在与投保人签署保险合同前,应细心核对被保险人的信息,并组织被保险人进行体检,防止仅凭投保人个人陈说、未尽到保前调查程序而产生不用要的亏损。

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